FANCLUB FORM | Artemis Hokkaido

必須会員プラン	プラチナ　¥50000 エメラルド　¥10000 ルビー　¥5000
必須お名前
必須フリガナ
必須生年月日	年　月　日
必須性別	男女
必須郵便番号	〒 -
必須住所
建物名
必須電話番号	- -
FAX番号	- -
必須メールアドレス
必須会費支払方法	口座振込 ※郵送にて請求書を送付いたします。
紹介者コード	※紹介者コードをお持ちの方は、半角英数字6文字をご記入ください。

OFFICIAL PARTNER